Débat sur les enjeux de la
Réforme du secteur de la santé en Tunisie
La situation du secteur de la santé en Tunisie demeure une source de préoccupation malgré les importants acquis réalisés sur le plan de l’éradication des épidémies, la baisse de la mortalité infantile et l’allongement de l’espérance de vie. Les dernier débat du Forum Ibn Khaldoun consacré au dilemme de la santé publique a permis, sur la base d’une radioscopie du secteur, de formuler un certain nombre de propositions pour réhabiliter l’hôpital public, renforcer la dynamique du secteur privé, repenser le système de financement et développer l’exportation des prestations de soins ; le tout dans le cadre d’une démarche conciliant la dimension humaine du secteur avec sa dimension économique. Ces différents aspects, s’ils ont une portée importante, ne sont pas, cependant, suffisants pour avoir les résultats escomptés du fait de la nature spécifique du secteur de la santé, lequel touche à la vie des personnes et est soumis aux interférences d’ordre social et psychologique, qui le différencient fondamentalement des autres secteurs d’activité économique et sociale. C’est pourquoi, des aspects, transcendant les considérations médicales, méritent d’être approfondis. C’est précisément l’objet du débat sur la complexité de la réforme du secteur de la santé organisé par le Forum Ibn Khaldoun le 3 décembre 2019, auquel a été convié pour l’introduire et l’animer Karim Victor Laaribi expert international en économie de la santé et ancien responsable de « France accréditation ».
I. Grandes lignes de l’exposé introductif du conférencier
Le système de santé est complexe Le système de santé est un système vivant, qui doit s’adapter à la complexité, suscitée et alimentée notamment par les interférences entre les nouvelles technologies, la démocratie et l’internet. Un système de santé, centré sur le malade, sûr, efficace, équitable et ponctuel constitue nécessite la coordination, l’intégration des soins et la proximité des services de santé. A cet effet, un changement de comportement des individus ou des systèmes est nécessaire à travers notamment :
Une flexibilité organisationnelle.
Un exercice d’habilitation er de responsabilisation (empowerment).
Un processus « catalytique » d’autogestion locale impliquant notamment une toile polyvalente de croisement des influences sociales, économiques techniques, éthiques culturelles et politiques
Le changement requis se rapporte, d’abord, au malade qui doit avoir une éducation minimale pour interagir positivement avec la maladie et collaborer avec l’équipe médicale. IL doit concerner aussi et surtout le microsystème autour du malade, composé de la cellule fonctionnelle de soins (médecin, infirmier, aide-soignant…)
Dans le cadre de la nouvelle approche, l’on doit nécessairement aller vers un nouveau rapport entre patient, médecin et équipe de soins ou de santé, basé sur la confiance et la collaboration. La qualité des soins dispensés à chaque patient dépend de ce qui se passe à l’intérieur des différentes unités délivrant les soins aux patients. C’est là où la sécurité et la confiance se gagnent.
La Tunisie est-elle prête au changement ?
Dans la pratique médicale, il est relevé un gaspillage de ressources occasionné par :
Un sur-usage des soins particulièrement dans la prise en charge des maladies chroniques, telles que le diabète ou la gériatrie, traitées souvent dans les hôpitaux au lieu d’être traitées en ambulatoire.
Un sous-usage des soins reconnus efficaces tels que le dépistage des diabétiques suite aux premiers signes, sous l’effet notamment de la discontinuité et du manque de coordination des soins impliquant souvent plusieurs médecins.
Un mauvais usage des soins dû au manque de précision de l’évaluation du risque-bénéfice des soins et aux orientations thérapeutiques non fondées sur la valeur créée auprès du patient.
Pour améliorer l’efficacité du système de santé en Tunisie, la réflexion doit porter sur un certain nombre de pistes sous-tendant :
Un repérage des patients ayant besoin d’une prise en charge spécifique grâce à une veille intelligente et un suivi continu et coordonné entre les acteurs de soins.
Une modification du comportement des patients et des prestataires pour privilégier les solutions préventives de manière à éviter les solutions curatives.
Dans le cadre de la nouvelle approche, Une place significative doit être réservée aux maladies chroniques en amenant le malade à être un important acteur dans le
microsystème, développant des relations de confiance et de collaboration avec le corps médical traitant.
De même une proximité des services de soins par rapport à la population doit être activement recherchée en réhabilitant les centres de santé de base et en encourageant les municipalités à s’engager dans la densification du tissu de soins de base de proximité.
II. Principales conclusions et recommandations
Les aspects, qui ont été largement débattus à l’issue de l’exposé introductif présenté par le conférencier, ont été principalement axés sur l’enjeu de la qualité des soins et du système de certification sur la base des standards internationaux.
- La qualité des soins n’est pas un luxe, c’est une nécessité
L’étude conjointe de l’Organisation Mondiale de Santé, de la Banque Mondiale et de l’OCDE publiée en 2019 considère que des services de santé, dispensant « des soins efficaces, sûrs et centrés sur la personne selon des modalités équitables, intégrées et efficientes, sont un impératif mondial en vue de la couverture santé universelle ».
La qualité, selon la même étude « n’est pas une prérogative des pays à haut revenu ». Elle est à la portée de tous ceux qui optent « pour une culture de la transparence, de l’engagement et de l’ouverture qu’il est possible de promouvoir dans toutes les sociétés, quel que soit le niveau de leurs revenus », d’autant que toutes les données montrent « que des soins de qualité insuffisante entrainent un important gaspillage de ressources et nuisent à la santé des populations, en détruisant du capital humain et en réduisant la productivité ».
Pour y parvenir, la motivation des corps médical et paramédical et leur engagement dans le recentrage des prestations de soins autour des besoins et des préférences des patients à l’instar de la démarche suivie dans la plupart des autres secteurs, est absolument nécessaire. Il en est de même pour l’implication des patients et de la population d’une manière générale dans la conception des soins et de l’évaluation de leurs résultats.
Une telle démarche n’est pas, certes, facile à mettre en oeuvre compte tenu des habitudes ancrées au fil des années au niveau des relations entre les différentes composantes du système de santé et de soins. Elle est cependant incontournable pour des considérations aussi bien politiques et sociales que pour des impératifs économiques, ce qui suppose notamment :
Une profonde adaptation du système de formation initiale et de formation continue du corps médical et paramédical aux exigences de l’approche centrée sur le malade avec des besoins er des préférences en évolution continue, en recourant notamment aux structures scientifiques médicales de certification.
Une grande vigilance au niveau de la maintenance et de la rénovation des équipements, de l’entretien des locaux de soins et de l’optimisation de la gestion des stocks pour dégager une image positive sur la qualité de l’infrastructure des soins.
,Un renforcement de la cellule médicale et paramédicale entourant le patient par des spécialistes notamment en psychologie et en sociologie à l’effet d’assurer une interaction positive des patients et de leurs familles avec les traitements requis.
Une participation active des patients et en particulier ceux atteints par des maladies chroniques pour s’imposer, sur les plans de l’alimentation et de l’hygiène de vie, des comportements optimisant l’effet des traitements.
Une formalisation du dossier médical qui doit être détenu par le patient et le suivre tout au long de sa vie, en veillant qu’il comporte toutes les données à jour lors des consultations, des analyses, des radios et des traitements quel que soit le prestataire de soins (hôpitaux publics, cliniques, cabinets et centres de soins privés).
D’importantes campagnes de sensibilisation visant à rebâtir la confiance entre les patients et leurs familles, dune part, le corps médical et paramédical, d’autre part.
Une évaluation périodique des résultats obtenus en comparaison avec ceux des pays développés pour entretenir la dynamique d’amélioration de la qualité des prestations de soins.
- La certification des prestataires de santé est un impératif
L’accréditation des soins dans le monde
Le recours à l’accréditation des prestataires de santé, pour assurer la qualité et la sécurité des soins, est une tendance mondiale.
Cette démarche est appliquée dans la plupart des pays de l’Asie, notamment en Chine, en Inde, au Japon, au Corée du Sud, à Singapour et dans une partie de l’Europe, notamment en France, en Allemagne, en Italie et au Royaume Uni ainsi qu’à des degrés divers dans de nombreux pays dans les autres continents.
L’accréditation, faite par des organes extérieurs indépendants réputés par leur crédibilité, conforte, en effet, la confiance des patients envers les prestataires obtenant la certification de qualité et encourage les centres de santé à déployer des efforts continus pour préserver la qualité des prestations et l’améliorer.
Elle permet, en outre, de développer une offre de soins, répondant aux normes internationales en matière de qualité et de sécurité, pour exploiter une demande du tourisme médical progressant selon l’OMS, de 15 à 25 pourcent par an.
D’ores et déjà, le nombre de patients qui partent à l’étranger pour se soigner avoisine les 38 millions par an, et la valeur de l’industrie mondiale du tourisme médical a atteint les 60 milliards de dollars par an.
Ainsi, l’exportation de soins médicaux n’est plus, depuis le début des années 2000, le monopole des pays développés. Ces derniers se trouvent de plus en plus concurrencés par les pays émergents. Dans le rapport du journal leader du tourisme médical « Medical Tourism Index » de l’année 2016 ; l’Inde est classée la 5eme destination mondiale avant l’Allemagne, la France et l’Italie (respectivement 6eme, 7eme et 9eme), la Thaïlande est au 17e rang, l’Afrique du Sud au 27e rang, le Maroc au 32e rang et la Tunisie au 36e rang.
L ‘accréditation des soins en Tunisie
La Tunisie est en retard sur le plan de l’accréditation des établissements de santé.
Il y a eu, certes, la création de l’instance nationale de l’accréditation dans le domaine de la santé (INEAS) en septembre 2012, en tant qu’autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité et l`efficience.
Un manuel d’accréditation intégrant les objectifs de sécurité défini par l’OMS, a été élaboré de façon participative et consensuelle. Des accréditations de « l’international society in healthcare » (ISQUA) en tant que seule institution, à l’échelle internationale d’homologation des organismes nationaux d’évaluation, ont été obtenues pour le référentiel d’accréditation de la première ligne ( centres de santé de base) et le référentiel de deuxième et troisième ligne ( hôpitaux régionaux et universitaires et cliniques privées)
Par ailleurs, une assistance technique a été accordée par l’Union Européenne pour améliorer l’efficacité des établissements de santé de base et les préparer à l’accréditation. Elle porte sur deux programmes d’appui en faveur des zones défavorisées pour un montant de 20 millions d’euros (l’équivalent de 63 millions de dinars) ainsi que sur un programme d’appui à la compétitivité des services d’un montant de 20 millions d’euros devant permettre notamment la préparation à l’accréditation d’un premier lot de 31 établissements publics et privés.
Le processus demeure cependant très lent. Les premières visites d’accréditation de l’INEAS ont été effectuées seulement il y a six mois. Elles portent sur un seul centre hospitalo-universitaire et sur trois cliniques privées.
Lorsqu’on sait que le paysage sanitaire tunisien porte sur plus de 2000 centres de santé de base dont plusieurs sont dans un mauvais état, sur plus de 150 hôpitaux et sur une centaine d’établissements privés, l’on se rend compte de l’ampleur de l’effort requis pour faire du secteur de la santé une plateforme d’excellence, avec des prestations répondant aux normes internationales.
Pour y parvenir dans des délais raisonnables, il faudra comme cela a été souligné lors du dialogue sociétal sur le programme national de la santé et lors du dernier débat du Forum Ibn Khaldoun sur le dilemme de la santé publique :
Une vision globale à long terme, au moins à l’horizon 2030, pour la mise à niveau du secteur de la santé aboutissant à l’accréditation de ses unités, aussi bien publiques que privées sur les plans de la qualité et de la sécurité.
Une démarche à court terme amorçant notamment le processus de réhabilitation de l’hôpital public en tant qu’épine dorsale du système de santé tunisien avec notamment le lancement d’un programme pilote de mise à niveau comportant un CHU, un hôpital régional, un hôpital de circonscription, un centre de santé de base de manière à pouvoir l’étendre, sur la base des enseignements qui se dégagent, sur le reste des établissements de santé.
Une politique de prévention optimisant les campagnes de vaccination, de traitement des sources de nuisances environnementales, développant au niveau de la population les réflexes de traitement des maladies dès l’apparition de leurs premiers symptômes à l’effet d’ éviter des interventions plus lourdes et plus couteuses.
Il faudra aussi et surtout un nouvel état d’esprit qui doit animer aussi bien le personnel médical et paramédical que les malades et leurs familles basé sur la confiance et la collaboration dans le cadre de la conciliation entre les obligations et les devoirs des deux parties.
- Conclusion
L’amélioration de la qualité et de la sécurité des prestations de santé constitue un impératif pour faire du secteur de la santé un secteur d’excellence, répondant aux attentes d’une population de plus en plus exigeante en matière de qualité des soins tout en exploitant d’importantes d’opportunités de faire de la Tunisie une plateforme régionale d’exportation dans ce domaine.
Malgré les retards pris dans les programmes de mise à niveau et d’accréditation, il est possible, compte tenu de la qualité de la formation du personnel médical tunisien et de l’expertise acquise en matière d’évaluation et d’élaboration des diagnostics, de donner à ce secteur un nouveau souffle permettant de dépasser la situation de crise dans laquelle il se trouve aujourd’hui.
La tache ne sera certainement pas facile, compte tenu des importants problèmes auxquels se trouve confronté l’hôpital public et surtout de la complexité qui le caractérise d’une manière générale. Car, faut-il encore le souligner l’efficacité du système de santé n’est pas seulement tributaire des moyens humains, matériels et financiers à mettre en oeuvre.
Cela exige, outre la volonté politique, une nouvelle démarche plaçant le malade au centre du système de santé, une nouvelle culture favorisant la qualité et le travail bien fait et
développant un esprit de coopération et de collaboration entre les différentes parties prenantes du secteur. Cela impose surtout de nouveaux comportements transcendant le clivage entre le secteur public et le secteur privé. Peu importe la nature du capital, qu’il soit public ou privé.
L’essentiel est qu’il y ait une bonne gouvernance, optimisant l’exploitation des moyens humains et matériels disponibles, et d’avoir une assurance universelle offrant un paquet de services de soins nécessaires à l’ensemble de la population fournis aussi bien par le secteur public que par le secteur privé, conformément aux objectifs de développement durable des Nations Unies. L’important est que la Tunisie soit en mesure, en exploitant au mieux les importantes possibilités qu’offrent les nouvelles technologies, d’être un pôle régional de santé en tant que facteur de rayonnement et important levier de création de richesses. Forum Ibn Khaldoun le 25 décembre 2019 Mots clés : réforme de la santé en Tunisie ; qualité du secteur de la santé en Tunisie ; débat sur le secteur de la santé en Tunisie Présentation PowerPoint à télécharger