Débat sur la Tunisie plateforme de santé à l’échelle régionale et internationale
En Tunisie, la santé est un secteur qui offre des prestations relativement de qualité et vise l’excellence. De ce fait, il suscite l’engouement des jeunes et les plus doués des étudiants optent en masse pour les carrières médicales. La demande extérieure, maghrébine et africaine en particulier, en bénéficie à des couts compétitifs. Les nombreux acquis du secteur l’habilitent à viser plus haut en développant une stratégie ambitieuse faisant du pays une « plateforme de santé à l’échelle régionale et internationale ». La question a fait l’objet du débat organisé par le Forum Ibn Khaldoun pour le Développement le 5 Janvier 2021. Il a été introduit par Dr Najoua Miladi, ancienne Secrétaire d’Etat à la santé, et développé par Dr Khaled Nabli de la Chambre syndicale des directeurs des cliniques privés de l’UTICA, Dr Sihem Essafi, Directrice de l’accréditation à l’Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé (INEAS) , Hakim Ben Yedder, Directeur Général de la Compagnie Maghrébine d’Assurance et de Réassurance (COMAR), et Nadia Fénina, Directrice Générale de l’Unité centrale de promotion des exportations des services de santé au ministère de la Santé. Les développements qui suivent présentent les principales conclusions se rapportant à l’état des lieux ainsi qu’aux orientations et propositions susceptibles de faire de la Tunisie une importante plateforme d’exportation des services de santé.
I. Etat des lieux en matière d’exportation des services de santé
Le secteur public offre 75% des services de santé et le secteur privé 25% avec 6000 lits d’hospitalisation (Oxford business group, 2019) dont 30% sont occupés par des malades étrangers. Selon la publication du Médical Tourism Index (3ème édition de 07/2020, établie par l’Association Mondiale du Tourisme Médical (www.medicaltourism.com), la Tunisie est classée 38ème sur 46 destinations de tourisme médical dans le monde et 3ème en Afrique après l’Afrique du sud et le Maroc. La Tunisie était en 2008, la 2ème destination en thalassothérapie dans le monde après la France.
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Les activités de ce secteur sont estimées, selon l’Oxford Business Group, en 2019, à 500 000 hospitalisations de patients étrangers et à 2,5 Millions de consultations externes de malades étrangers. L’origine des patients se répartit essentiellement et par ordre décroissant entre la Libye, l’Algérie, l’Afrique subsaharienne et l’Europe (chirurgie esthétique et soins dentaires). Le tourisme médical est un secteur à très forte valeur ajoutée : un lit d’hospitalisation privé peut générer jusqu’à 50 000 US $ par an. Les revenus en devises engrangés par cette activité en 2019 sont évalués par la Banque Centrale de Tunisie en 2019 à 350 millions de dinars, chiffre contesté par la Chambre syndicale qui en évalue les flux, compte des effets induits sur le reste de l’économie, à près de 2 500 Millions de Dinars (soit 55% de rentrées directes de la santé et 45% pour les services annexes). Ce système profite actuellement d’une mutualité de couverture pour l’assurance à l’internationale.
Six points forts sont à l’actif de la Tunisie plateforme d’exportation de services de santé. Ils concernent :
- La situation géographique stratégique de la Tunisie dans la Méditerranée, en Afrique
et dans la région MENA.
- La maitrise des langues par les cadres médicaux et paramédicaux avec, outre l’arabe,
le français et l’anglais.
- L’accessibilité et la fiabilité des soins : rendez-vous rapides, prix compétitifs et
Infrastructure de santé équivalente à celle des pays occidentaux.
- Le caractère fortement intégré du secteur de la santé avec notamment l’intervention
d’un staff homogène, entièrement tunisien.
- L’offre d’hôtellerie et de sites archéologiques et historiques améliorant d’autant
l’environnement général du secteur
- Le développement de l’e-santé avec la mise en oeuvre en 2020 d’une législation
réglementant sur la base des standards internationaux la télémédecine et ce outre la systématisation des sites web de médecins, de polycliniques, d’associations scientifiques et de spécialités médicales grâce à une large couverture internet.
Par ailleurs, la Tunisie dispose d’une instance nationale d’évaluation et d’accréditation en santé, désormais opérationnelle, accréditée auprès des instances internationales (ISQUA) jouissant de l’indépendance scientifique, offrant toutes les garanties de transparence, d’équité et d’impartialité en matière de procédure d’accréditation.
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Cependant, malgré les efforts déployés, de nombreux points faibles demeurent, nécessitant une remédiation urgente. Ils concernent :
- Un système de tarification uniforme souffrant de l’absence de comptabilité
analytique et de tarification à l’acte particulièrement dans les hôpitaux publics.
- des liaisons aériennes insuffisantes avec l’Afrique.
- des transferts bancaires difficiles et lents avec les pays africains du fait de l’absence
de banques tunisiennes (à l’instar d’Attijari Bank pour le Maroc).
- Une accréditation débutante bien que présente.
- Une insuffisance d’ouverture du secteur public à l’exportation des services de santé
bien qu’il puisse apporter un plus pour les greffes d’organes, la chirurgie à coeur ouvert et les analyses de génétique moléculaire.
- L’absence de droit spécifique en cas de préjudice face à une judiciarisation de plus en
plus importante.
- L’absence de plan de communication à l’international portant sur une carte sanitaire
claire et actualisée qui positionne les cliniques et les consultations privées.
Par ailleurs, faute d’une politique clairvoyante, d’importantes distorsions freinent les synergies créatrices entre le secteur public et le secteur privé. l’hôpital public, colonne vertébrale du système de santé, tant sur le plan des prestations que sur celui de la recherche et de la formation des futurs médecins et professeurs de médecine. Celui-ci peine à maintenir son rang et voit ses prestations de santé se dégrader faute de maintenance ad hoc des équipements et de moyens humains adéquats en nombre suffisant dans les régions.
II. Orientations et Propositions pour donner un nouvel élan à l’exportation des services de santé
Le secteur de la santé est l’un des secteurs les mieux placés pour s’ériger, rapidement, en secteur d’excellence grâce d’une part aux importants besoins en soins en Tunisie et dans les pays partenaires, et d’autre part, à l’expertise acquise ou susceptible d’être acquise par le personnel soignant tunisien. Il suffit, pour cela, qu’il y ait, dans la cadre d’une forte volonté, une stratégie cohérente pour optimiser les nombreux atouts dont dispose la Tunisie, et repenser les faiblesses touchant l’infrastructure sanitaire, l’accréditation, la formation, la recherche scientifique ainsi que le financement, la coopération internationale et la politique de promotion.
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- L’infrastructure sanitaire La capacité hospitalière en place ou en cours de réalisation est relativement importante ; son efficacité demeure cependant réduite avec :
- un secteur public plombé par une bureaucratie paralysante, pénalisé par de
redoutables problèmes de financement, accusant d’importants retards dans la mise à niveau et offrant des prestations, orientées essentiellement vers le marché intérieur, de qualité peu attractive.
- un secteur privé réputé innovant et réactif dont il est prévu, compte tenu des 91
cliniques en cours de construction, plus qu’un doublement de son offre (de 6000 à 13000 lits) mais qui souffre d’une sous-utilisation de son potentiel du fait d’une absence de collaboration avec le secteur public d’une part, et de problèmes de trésorerie, accentués par la pandémie d’autre part.
C’est pourquoi il est nécessaire de s’engager résolument, concomitamment au renforcement de l’infrastructure sanitaire, dans un vaste programme d’amélioration de la qualité des hôpitaux, des cliniques, des laboratoires et des centres d’analyse, d’imagerie et de soin pour se rapprocher des normes et des standards des pays développés et améliorer la compétitivité du secteur grâce à des accréditations volontaires.
Les principales priorités à court terme devraient, à cet égard, s’articuler autour des quatre orientations suivantes :
- Le renforcement des moyens de L’INEAS afin d’accélérer le processus d’accréditation
des établissements de santé, publics et privés, en général et des services à haute valeur ajoutée tels que les services de greffe d’organes ou de chirurgie à coeur ouvert, en particulier. L’accréditation, aujourd’hui facultative, gagnerait à être fortement encouragée par l’octroi de label de qualité et éventuellement des taux de remboursement de la part de la CNAM plus élevés en contrepartie de l’insertion dans le processus de Health Technology Assessment qui permet d’opter pour les technologies les plus efficaces et les moins couteuses.
- La révision des statuts des établissements publics de santé en s’inspirant des
pratiques suivies par les hôpitaux publics dans les pays développés. A cet effet le rôle du conseil d’administration de l’hôpital doit être considérablement renforcé. Les structures hospitalières doivent être responsabilisées en matière de gestion du personnel, de maintenance des locaux et des équipements, de rémunération du personnel en fonction de l’effort déployé, tout en respectant les règles de traçabilité et de transparence et en développant les mécanismes de contrôle et d’audit à postériori en matière de gestion de leurs unités
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- L’enrichissement de la législation relative aux structures hospitalières à travers
l’adoption d’un statut dédié à l’hôpital privé à caractère non lucratif assurant, aux côtés de l’hôpital public, le service public de santé ainsi que le développement de la recherche et de la formation, en s’inspirant des nombreux exemples dans de nombreux pays à l’instar de la France, de la Belgique et de Singapour. Des dispositions particulières pourraient être, à cet égard, envisagées pour cette catégorie d’hôpitaux sur le plan fiscal aussi bien au stade de la souscription au capital qu’au niveau des résultats d’exploitation sous réserve d’une organisation totalement transparente avec un personnel permanent, une comptabilité analytique et le réinvestissement des résultats d’exploitation dans la recherche scientifique et dans l’amélioration de l’offre des prestations.
- La mise en oeuvre d’une synergie créatrice et émulatrice de coopération et de
partenariat entre le secteur public de santé et le secteur privé sur des bases transparentes en vue d’améliorer, outre la couverture sanitaire et l’exploitation des moyens humains et matériels disponibles, la qualité de l’offre de soins pour les patients tunisiens et étrangers.
- La diversification des produits d’exportation en matière de santé
La Tunisie est, d’ores et déjà, classée comme centre régional médical de renom dans la chirurgie esthétique et dans la thalassothérapie en Europe et comme centre de santé thérapeutique compétitif au Maghreb et en Afrique occidentale. Il y a lieu de renforcer cette dynamique à travers notamment :
- Une exploration systématique des niches d’attraction des patients étrangers
moyennant des études de marché à engager par le CEPEX, la FIPA pour préciser les demandes potentielles et les conditions à réunir pour y faire face dans de bonnes conditions.
- Une stratégie de valorisation et d’exploitation des sites thermaux tunisiens dans le
cadre d’un plan directeur classant les sites, précisant les conditions de leur concession, identifiant les investissements d’infrastructure à la charge de l’Etat et éventuellement mettant en place des lignes de financement à long terme pour le financement de la réalisation des unités thermales projetées et de la campagne de leur promotion.
- L’accélération de l’adoption d’une législation en matière de responsabilité civile,
spécifique au corps médical et paramédical et aux établissements de soin, conforme aux standards internationaux de manière à projeter une image positive en matière de sécurisation aussi bien des patients que des corps soignants.
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- La promotion de la Tunisie en tant que plateforme régionale et internationale d’exportation de services de santé
La concurrence que se livrent de nombreux pays en matière d’exportation de services de santé est de plus en plus ardue. En témoigne l’ampleur des efforts déployés par la plupart des pays dans ce domaine. Pour que la Tunisie parvienne à mieux exploiter ses atouts, il est nécessaire que l’approche mise en oeuvre soit multidimensionnelle en direction des pays ciblés sous-tendant :
- L’accueil d’étudiants étrangers dans les établissements publics de médecine et de
pharmacie (4 facultés de médecine, une faculté de pharmacie, une faculté de médecine dentaire) et dans les 50 écoles et instituts de formation de techniciens supérieurs de la santé, de technologie médicale et d’infirmiers, publics et privés. Tous ces établissements sont gérés et fonctionnent avec des cadres enseignants 100% tunisiens. Ces étudiants, futurs décideurs dans leurs pays d’origine, seront les ambassadeurs du secteur de la santé tunisien à leur retour.
- L’échange de cadres médecins et biologistes avec les pays partenaires dans le
domaine de la recherche médicale et pharmaceutique : médecins visiteurs, chercheurs doctorants, stagiaires en quête de qualification diplômante
- La Multiplication des accords-cadres avec les caisses de sécurité sociale des pays,
particulièrement de l’espace euro-africain, pour le financement des prestations médicales de leurs patients dans les hôpitaux et les cliniques tunisiens.
- L’accélération de la mise en oeuvre de l’agence nationale du tourisme médical dont la
création est annoncée en tant que structure de veille et de communication à l’international dans le cadre d’une logique de compétitivité internationale de services de santé.
- L’implication de la diaspora tunisienne particulièrement dans le secteur de la santé
pour en faire un important facteur de promotion de l’image acquise ou en cours d’acquisition par la Tunisie en tant que plateforme de santé
- La réactivation du Conseil Supérieur du Tourisme présidé par le chef du
gouvernement, en tant que structure groupant les responsables des départements ministériels et des professionnels, chargée d’assurer la coordination et l’impulsion
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requises à la mise en oeuvre de façon harmonieuse des stratégies de développement du tourisme en général et du tourisme médical en particulier.
- La mise en place d’un site web dédié à la carte sanitaire du pays et surtout à l’offre
des produits de soins de qualité dans les différentes spécialités comportant les tarifs pratiqués et les différentes informations sur l’accueil des patients allant de son arrivée en Tunisie jusqu’aux soins qui lui seront prodigués et à leurs droits et obligations.
En conclusion :
La Tunisie dispose, a priori, de tous les ingrédients pour faire du secteur de la santé un secteur d’excellence ayant d’importants effets d’entrainement sur le reste de l’économie à condition toutefois :
- d’exploiter les atouts du tourisme médical et de mobiliser ses ressources humaines
pour réduire les faiblesses de l’accueil des patients étrangers et des prestations médicales qu’ils recherchent.
- de rattraper le temps déjà perdu, dans le cadre d’une vision globale à même
d’assurer un rapprochement et une collaboration effective des deux composantes publique et privée pour faire du tourisme de santé un secteur intégré.
La demande existe et la Tunisie a une place à prendre dans cette perspective. Pour cela : qualité, partenariat public-privé, formation continue, coopération internationale seront les clés du succès.
Forum Ibn Khaldoun le 25 janvier 2021 Mots clés : la Tunisie plateforme d’exportation des services de santé ; Débat sur l’exportation de services de santé
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